Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien sebagaimana penjelasan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang pentingnya Rekam Medis (Permenkes Rekam Medis).
Secara spesifik, rekam medis merupakan berkas yang berisikan data milik pasien yang terkumpul, dijadikan sebagai arsip dalam satu dokumen yang memuat terkait identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan oleh pihak medis kepada pasien. Hal ini tertulis dalam Pasal 1 angka 1 Permenkes Rekam Medis.
Rekam medis merupakan data yang sangat penting bukan saja untuk pasien dan dokter/rumah sakit yang merawat namun juga untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis, menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan data rekam medis dan mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang berbasis digital dan terintegrasi.
Sementara itu, rekam medis juga memberikan manfaat sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti pada proses penegakan hukum dan sebagai syarat untuk mengajukan reimburse dari asuransi.
Karena pentingnya rekam medis, Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (UU Kesehatan) dalam Pasal 296 menyatakan, setiap tenaga medis dan tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan perseorangan wajib membuat rekam medis yang harus dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.
Dari pasal ini bisa disimpulkan bahwa kualitas rekam medis dari sisi kelengkapan data pasien menjadi salah satu tanggung jawab fasilitas pelayanan kesehatan dan harus disimpan serta dijaga kerahasiaannya oleh tenaga medis, tenaga kesehatan, dan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Baca Juga: Utamakan Aspek Pelindungan Hukum, Ini Pentingnya Etika Profesi Tenaga Kesehatan
Rekam Medis Elektronik
Di era digital seperti saat ini data rekam medis pasien disimpan melalui sistem elektronik yang diatur dalam Permenkes Rekam Medis Pasal 3 ayat (1) yang menyebutkan, setiap fasilitas pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis elektronik. Hal ini pun sudah didukung dengan adanya teknologi digital, sehingga transformasi digitalisasi pelayanan kesehatan dapat dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dengan menggunakan prinsip keamanan, kerahasiaan data, dan informasi.
Sebagaimana ketentuan Pasal 20 (1) Permenkes Rekam Medis, penyimpanan rekam medis elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) huruf f merupakan kegiatan penyimpanan data rekam medis pada media penyimpanan berbasis digital pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Pada ayat (2) dijelaskan, penyimpanan rekam medis elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus menjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data rekam medis elektronik. Selanjutnya pada ayat (3) disebutkan, media penyimpanan berbasis digital sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa server, sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan perkembangan teknologi dan informasi yang tersertifikasi.
Karena rekam medis menjadi salah satu hal yang penting dalam dunia medis dan kesehatan, peraturan pemerintah juga mensyaratkan bahwa rekam medis sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan wajib memiliki cadangan data (backup system).
Pasal 20 ayat (5) Permenkes Rekam Medis menjelaskan, cadangan data (backup system) sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan diletakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan secara periodik dan dituangkan dalam standar prosedur operasional masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan. Dan dalam Pasal 21 disyaratkan, data rekam medis harus terhubung/terinteroperabilitas dengan platform layanan interoperabilitas dan integrasi data kesehatan yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan.
Selain memiliki fungsi penting mencatat dari waktu ke waktu data pasien yang memeriksa kesehatannya ke dokter / rumah sakit, rekam medis adalah data yang memiliki nilai hukum yang diakui oleh negara dan digunakan sebagaimana ketentuan undang-undang yang berlaku.
Baca Juga: Aspek Perlindungan Hukum Dokter dan Pasien dalam Informed Consent
Sumber:
- Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (UU Kesehatan)
- https://peraturan.bpk.go.id/Details/258028/uu-no-17-tahun-2023
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis (Permenkes Rekam Medis)
- https://peraturan.bpk.go.id/Details/245544/permenkes-no-24-tahun-2022