Kita semua yang pernah berurusan dengan rumah sakit tentu telah mengenal Medical Record (rekam medis) yang diberikan dokter setelah diperiksa. Ya, rekam medis adalah berkas yang berisikan data milik pasien yang terkumpul dan dijadikan sebagai arsip. Rekam medis disatukan dalam satu dokumen yang memuat identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan oleh pihak medis kepada pasien. Hal ini tertulis dalam Pasal 1 angka 1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis (Permenkes Rekam Medis).
Dikutip dari kemenkes.go.id, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktiknya wajib membuat rekam medis. Pihak rumah sakit pun diharuskan menyediakan fasilitas untuk itu baik secara manual maupun elektronik. Ada sejumlah kegunaan rekam medis, yakni dari sisi administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dan aspek dokumentasi.
Namun demikian, sifat rekam medis yang sangat personal mensyaratkan harus mendapatkan persetujuan pemilik jika akan digunakan untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien. Persetujuan bisa secara tertulis baik dari pasien ataupun ahli warisnya. Satu hal penting yang harus diingat, sifat rekam medis adalah rahasia.
Bagi pasien rekam medis juga bermanfaat sebagai syarat mendapatkan data untuk keperluan reimbursement atau pembayaran kembali dari pihak asuransi. Pihak asuransi membutuhkan bukti pelayanan kesehatan dan status kesehatan pasien untuk data penggantian dana.
Menurut Geoffrey A. Robinson, rekam medis dalam arti sempit berarti catatan setiap pasien yang dirawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Kemudian dalam arti luas, rekam medis berarti catatan dan data yang berkaitan dan berhubungan dengan pengobatan pasien di instalasi pelayanan kesehatan.
Dalam buku Hukum Kesehatan, Bambang Poernomo berpendapat bahwa rekam medis memiliki kekuatan hukum administrasi, namun tetap ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan pada perkara pidana atau perdata karena rekam medis memiliki keterkaitan satu sama lain dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran.
Baca Juga: Mengenal Izin Produksi Kosmetik Lisensi
Landasan Hukum
Rekam medis mengacu pada Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (UU Kesehatan). Dalam Pasal 296 UU Kesehatan dijelaskan, setiap tenaga medis dan tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan perseorangan wajib membuat rekam medis yang harus dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.
Rekam medis termasuk ke dalam salah satu tanggung jawab fasilitas pelayanan kesehatan dan harus disimpan serta dijaga kerahasiaannya oleh Tenaga Medis, Tenaga Kesehatan, dan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis (Permenkes Rekam Medis) Pasal 3 ayat (1) Permenkes Rekam Medis, setiap fasilitas pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis elektronik. Hal ini pun sudah didukung dengan adanya teknologi digital, sehingga transformasi digitalisasi pelayanan kesehatan dapat dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dengan menggunakan prinsip keamanan, kerahasiaan data, dan informasi.
Secara rinci, rekam medis memiliki kegunaan sebagai berikut:
- Mengoptimalkan mutu pelayanan kesehatan
- Memberi kepastian hukum pada penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis
- Menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan data rekam medis
- Menciptakan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis berbasis digital dan terintegrasi
Sementara itu, manfaat rekam medis sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, sebagai alat bukti pada proses penegakan hukum jika diperlukan dan sebagai syarat untuk mengajukan reimburse dari asuransi. Lalu bagaimana kekuatan hukum rekam medis sebagai alat bukti dalam persidangan?
Berdasarkan Pasal 184 ayat (1) Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana, terdapat 5 alat bukti sah pada perkara pidana, yakni keterangan saksi, keterangan ahli, surat, petunjuk, dan keterangan terdakwa. Kemudian dalam perkara perdata, sebagaimana tertera dalam Pasal 164 HIR/284 RBG, 5 alat bukti yang sah adalah surat, saksi-saksi, persangkaan, pengakuan, dan sumpah.
Rekam medis memiliki nilai hukum karena beraspek kepastian hukum sebagaimana tujuan keberadaan Permenkes Rekam Medis ini yakni untuk memberikan kepastian hukum pada penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis. Rekam medis pasien berisi fakta-fakta terkait seluruh identitas, riwayat penyakit, pengobatan, tindakan medis, serta pengobatan yang telah diberikan kepada pasien. Seorang tenaga medis bisa menjadikan rekam medis sebagai bukti bahwa ia telah memberikan pengobatan yang sesuai kepada pasien apabila diminta pertanggungjawaban di kemudian hari.
Pada Pasal 35 ayat (1) Permenkes Rekam Medis, tertera bahwa isi rekam medis dapat dibuka tanpa membuka identitas pasien demi kepentingan penegakan hukum dalam hal ini alat bukti persidangan. Maka dari itu, rekam medis bisa dijadikan sebagai alat bukti persidangan seperti surat yang berisikan terkait keterangan ahli dalam bentuk catatan, baik secara fisik maupun digital. Hal ini dimaksudkan dalam rangka membantu penyidik untuk membuktikan bahwa ada atau tidak adanya tindak pidana, khususnya pada perkara kelalaian medis.
Dalam sebuah kasus hukum Tindak Pidana Pencurian dengan pemberatan, kertas formulir rekam medis menjadi barang bukti di persidangan atas tindakan terdakwa yang mengambil beberapa rim lembar formulir rekam medis milik sebuah rumah sakit umum di Jawa Tengah tanpa izin kepala rekam medis rumah sakit tersebut. Dalam persidangan, terdakwa dijatuhi hukuman pidana satu tahun membayar biaya perkara sebesar Rp2.000.
Demikian fakta-fakta terkait rekam medis, yang terlihat hanya seperti kumpulan data sederhana bagi seorang pasien. Namun, ternyata mencakup berbagai hal penting, termasuk memiliki aspek hukum yang bisa dijadikan barang bukti dalam sebuah persidangan.
Baca Juga: Mengenal Perbedaan Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan