Asuransi menurut Undang-undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian, merupakan perjanjian kedua belah pihak antara perusahaan asuransi dan pemegang polis. Perusahaan asuransi terbagi dalam dua tipe yakni asuransi umum dan perusahaan asuransi syariah. Baik perusahaan asuransi umum maupun perusahaan asuransi syariah dapat menyelenggarakan usaha asuransi di bidang kesehatan.
Otoritas Jasa kesehatan (OJK) mendefinisikan asuransi kesehatan sebagai jaminan yang memberikan tanggungan terhadap penggantian biaya pengobatan, termasuk biaya perawatan di rumah sakit, biaya pembedahan dan biaya obat-obatan. Di antara manfaat penggunaan asuransi adalah membantu memanage keuangan dan meminimalisir risiko pembiayaan pengobatan.
Dalam asuransi kesehatan dikenal tahapan klaim setelah menjalani pengobatan / perawatan. Berdasarkan ketentuan dari OJK, hal-hal yang dapat dilakukan ketika ingin melakukan klaim asuransi kesehatan, yakni perusahaan asuransi akan menganalisis mengenai tipe klaim yang diajukan (rawat inap atau rawat jalan), besaran nominal klaim yang diajukan, tempat pelayanan kesehatan, klausul dan ketentuan yang dijanjikan dalam polis asuransi, serta riwayat klaim yang diajukan pihak tertanggung.
Pada umumnya, klaim yang dikirimkan kepada pihak asuransi akan diterima dan ditentukan waktu pencairannya. Akan tetapi terdapat beberapa hal yang menyebabkan ditunda atau ditolaknya klaim asuransi, di antaranya dokumen pendukung tidak lengkap, terdapat kejanggalan terkait klaim asuransi, pengajuan klaim tidak sesuai polis asuransi, permohonan klaim sedang dilakukan investigasi oleh pihak penanggung, ditemukan pengajuan klaim serupa, serta pihak penanggung membutuhkan informasi lebih lanjut terkait pihak tertanggung.
Nah, data-data apa saja yang harus disiapkan sebelum melakukan klaim asuransi kesehatan? Dikutip dari ojk.go.id, dokumen yang diperlukan untuk klaim asuransi pada umumnya disesuaikan dengan masing-masing ketentuan perusahaan asuransi.
Untuk rawat Jalan yang harus disertakan saat klaim adalah Resep Dokter, Surat Keterangan Dokter, Resume Medis yang berisi rincian informasi seperti gejala, diagnosis, riwayat medis, tindakan, atau pembedahan. Selain itu pasien juga harus melampirkan kwitansi perawatan baik dari Rumah Sakit, Klinik, Dokter, Apotek, maupun Laboratorium Medis.
Sementara itu untuk rawat inap, sertakan dokumen berupa Resume Pasien Pulang, Surat Keterangan Dokter, dan Resume Medis yang berisi rincian informasi seperti gejala, diagnosis, riwayat medis, tindakan, dan pembedahan. Sama halnya dengan rawat jalan, dokumen penting lainnya yang harus disertakan adalah Kuitansi Rawat Inap.
Untuk klaim asuransi pasien dengan penyakit kritis, harus menyertakan Surat Keterangan Dokter, Resume Medis (berisi rincian informasi seperti gejala, diagnosis, riwayat medis, tindakan, dan pembedahan), hasil pemeriksaan medis seperti hasil rontgen, hasil laboratorium, CT Scan, MRI, dan PET Scan.
Sementara untuk penyandang disabilitas, klaim asuransi menyertakan Surat Keterangan Dokter, Resume Medis berisi rincian informasi seperti gejala, diagnosis, riwayat medis, tindakan, dan pembedahan. Selain itu wajib menyertakan KTP/Paspor dari Tertanggung dan Pemegang Polis serta melampirkan Hasil Pemeriksaan Medis seperti hasil rontgen, hasil laboratorium, CT Scan, MRI, dan PET Scan.
Klaim asuransi untuk pasien meninggal dunia selain Surat Keterangan Dokter atau Resume Medis yang berisi rincian informasi seperti diagnosis serta penyebab kematian. Dokumen Akta Kematian baik asli atau salinan yang telah dilegalisir Pejabat dari instansi yang berwenang wajib disertakan selain KTP/Paspor dari Tertanggung dan Pemegang Polis atau yang ditunjuk sebagai penerima manfaat.
Dikutip dari kompas.com, agar proses klaim asuransi kesehatan berjalan lancar dan tidak mengalami kendala, pemegang polis harus melakukan pembayaran premi secara disiplin untuk memastikan polis tetap aktif, pastikan klaim telah melewati periode masa tunggu polis yang ditentukan. Selain itu mempelajari isi polis asuransi khususnya ketentuan mengenai penyakit atau kondisi yang dikecualikan serta memastikan kelengkapan dokumen yang dibutuhkan.
Baca Juga: Mengenal Perbedaan Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan