Kehadiran BPJS Kesehatan memiliki peran sentral dalam mewujudkan sistem jaminan sosial bidang kesehatan. Secara mendasar BPJS Kesehatan melakukan pembenahan terhadap sistem pembiayaan kesehatan yang selama ini masih didominasi oleh out of pocket payment, mengarah kepada sistem pembiayaan yang lebih tertata berbasiskan asuransi kesehatan.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial berdasarkan Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
Dasar Hukum
Undang- Undang RI No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Kesehatan;
Undang- Undang RI No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
Peraturan Pemerintah RI No. 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan
Setiap peserta BPJS Kesehatan berhak memperoleh manfaat dan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Peserta juga berhak mendapatkan berbagai informasi terkait hak dan kewajibannya, serta menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis.
Untuk memperoleh haknya, peserta wajib membayar iuran yang besarannya ditetapkan sesuai ketentuan yang berlaku. Jika ada perubahan data, peserta wajib melaporkan kepada pihak BPJS Kesehatan melalui fasilitas yang sudah disediakan pihak penyelenggara. Tak kalah penting, peserta harus mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
Selama mengikuti program ini, peserta memperoleh beberapa manfaat berupa pelayanan kesehatan (medis) dan pelayanan non medis berupa mobil ambulans khusus bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu. Peserta juga bisa memperoleh pelayanan kesehatan paripurna (pengobatan dan pencegahan) tanpa adanya tambahan biaya premi.
Pembayaran premi BPJS Kesehatan terbilang mudah dan tarifnya pun terjangkau. Tidak membutuhkan medical check up untuk menjadi peserta dan peserta berhak atas manfaat fasilitas kesehatan/rawat inap mulai dari tingkat pertama sampai tingkat lanjutan.
Besaran premi BPJS Kesehatan diatur dalam Peraturan Presiden (Perpres) No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
Namun ada beberapa aturan yang berlaku terkait dengan pembiayaan iuran kepesertaan BPJS Kesehatan. Berdasarkan ketentuan, iuran kepesertaan BPJS dibagi dalam beberapa kategori, yaitu peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) atau masyarakat tak mampu yang tidak memiliki penghasilan tetap. Peserta kategori ini, iuran kepersertaan ditanggung oleh pemerintah.
Bagi peserta pekerja penerima upah, iurannya akan dibayar oleh pemberi kerja yang nilainya didasarkan pada persentase upah yang diterima oleh pekerja tersebut.
Untuk pekerja bukan penerima upah atau peserta bukan pekerja, iuran akan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan.
Meskipun pemerintah sudah menetapkan besaran iuran BPJS, namun iuran itu dapat ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.
Pembayaran premi/iuran dilakukan setiap bulan secara berkala. Bagi peserta yang terlambat membayar iuran dapat dikenakan sanksi denda administratif sebesar 2 persen per bulan dari total iuran yang sudah jatuh tempo.
Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran premi, BPJS Kesehatan wajin memberikan informasi secara tertulis kepada peserta paling lambat 14 hari kerja sejak diterimanya iuran.
Besaran premi bagi pekerja bukan penerima upah nilainya sebesar Rp 25.500 per bulan untuk kelas III, Rp 42.500 untuk kelas II, dan Rp 59.500 untuk kelas I untuk mendapatkan pelayanan rawat inap.
Mengingat kondisi geografis Indonesia yang terdiri dari ribuan pulau menyebabkan tidak semua fasilitas kesehatan dapat dijangkau dengan mudah. Jika suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
Bagi fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat. Setelah kondisi gawat daruratnya teratasi, perawatan pasien dapat dipindah ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Namun meski tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan, pelayanan pasien gawat darurat tetap akan di cover yang nilainya setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.
Jenis Pelayanan
Ada dua jenis pelayanan kesehatan yang bisa diperoleh oleh peserta JKN berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi berupa mobil ambulans (manfaat non medis). Tapi harus diingat fasilitas mobil ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan;
Untuk memperoleh manfaat dari BPJS Kesehatan, peserta harus terlebih dahulu memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama. Namun apabila peserta membutuhkan pelayanan kesehatan pada tingkat lanjutan, peserta harus mendapatkan rujukan yang diterbitkan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam kondisi gawat darurat medis;
Apabila di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi berupa penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan fasilitas kesehatan tertentu. Pergantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi;
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua fasilitas kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik pemerintah, pemerintah daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan.
Kesimpulan
BPJS dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial dan menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
BPJS Kesehatan akan meng-cover semua fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan kapitasi. Untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBG’s berbasis aplikasi yang digunakan untuk pengajuan klaim rumah sakit, puskesmas dan seluruh Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) khususnya bagi masyarakat yang tidak mampu.
BPJS Kesehatan diselenggarakan secara Nasional berdasarkan prinsip ekuitas dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan .
Kepesertaan BPJS Kesehatan perorangan maupun karyawan akan memperoleh manfaat yang sama//rawat inap tingkat pertama hingga tingkat lanjutan. []